ブロンズサービス利用申込書

下記、申込記入欄に必要事項をご入力の上お申込ください。

■お申し込み企業データ
御社名(日本語)
御社名(英語)
御担当部署名(日本語)
御担当部署名(英語)
ふりがな(全角かな)御担当者名(日本語)
御担当者名(英語)
電話番号
FAX番号
E-Mail Address
郵便番号
御住所(日本語)
御住所(英語)

■取得希望ドメインネーム（InterNIC）
第一希望
第二希望
第三希望

■既にドメイン名を取得されていて、そのドメイン名でホスティングサービスサービスの利用を御希望の方はドメイン名を記入して下さい。
ドメイン名

■希望 E-Mail Account & Real Name
希望 E-Mail Account
Real Name
希望 E-Mail Account
Real Name
希望 E-Mail Account
Real Name
希望 E-Mail Account
Real Name
希望 E-Mail Account
Real Name
希望 E-Mail Account
Real Name
希望 E-Mail Account
Real Name
希望 E-Mail Account
Real Name
希望 E-Mail Account
Real Name
希望 E-Mail Account
Real Name

■ホスティングサービスご契約期間


■御支払方法
希望御支払期間 毎月（口座振替のみ） ６カ月毎 １年毎
希望御支払方法 口座振替 銀行振込

■ドメイン年間維持費支払い代行を 希望します 希望しません
■ドメイン変更代行を　　　　　　 希望します 希望しません